ĐĂNG KÝ PHẪU THUẬT NHÂN ĐẠO SỨT MÔI HỞ HÀM ẾCH

Tên bệnh nhân

Ngày sinh

Giới tính

NamNữ

Nghề nghiệp

Địa chỉ

Điện thoại

Họ tên bố (mẹ)

Tuổi

Nghề nghiệp

Loại dị tật

Bạn đã từng phẫu thuật khắc phục chức năng hay khắc phục thẩm mỹ lần nào chưa? (Nếu có thì bạn đã thực hiện bao nhiêu lần phẫu thuật tất cả?) Lần gần đây nhất bạn tiến hành phẫu thuật là ở đâu? Khi nào?

Bạn có gặp hạn chế gì về chức năng khi mắc di tật sứt môi hở hàm ếch? Bạn cảm thấy trở ngại gì về mặt tâm lý hay giao tiếp xã hội không?

Hãy cho chúng tôi biết mức độ cải thiện về mặt thẩm mỹ mà bạn mong muốn đối với lần phẫu thuật này?

Hoàn cảnh gia đình

(Nêu rõ ràng chi tiết nhất có thể, có thể bổ sung các thông tin cá nhân khác để bệnh án hoàn chỉnh, phục vụ cho công tác sàng lọc hồ sơ, đánh giá sơ bộ tình trạng và khả năng phẫu thuật từ các bác sĩ)

Hoàn cảnh kinh tế

(Gia đình có thuộc hộ nghèo, cận nghèo của địa phương hay không, chi tiết hoàn cảnh khó khăn của gia đình)

Hình ảnh kèm theo (*)

(Ảnh kèm theo chụp các góc khác nhau khi nhìn dị tật, ảnh càng rõ ràng và chi tiết càng tốt, phục vụ cho công tác sàng lọc hồ sơ, đánh giá sơ bộ tình trạng và khả năng phẫu thuật từ các bác sĩ)

Góc chụp 1:
Hình ảnh 1:
Góc chụp 2:
Hình ảnh 2:

Góc chụp 3:
Hình ảnh 3:

Góc chụp 4:
Hình ảnh 4:

(Vui lòng tích vào ô để xác nhận)